本指南适用于参加我市城乡居民医保的在校中小学生、未成年人、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。

      一、社会医疗保险凭证

      具有医保功能的广州市社会保障卡（简称社保卡）、广州市社会医疗保险磁条卡（简称医保卡）均可作为参保人就医、办理医保有关业务的凭证，统称社会医疗保险凭证（简称“医保凭证”）。有关社保卡申领、制卡、发卡、挂失重制等相关业务可拨打24小时热线12343、12345进行咨询或关注广州市社会保障卡微信公众号、支付宝生活号“广州社保卡_市民卡”了解相关信息。医保卡丢失后，可到社保卡银行服务网点申请换发社保卡。

      注意事项：

      1.参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示社保卡或医保卡，在其出示有效医保凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。    

      急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

      3.参加城乡居民医保的参保人，没有个人账户资金划入社保卡或医保卡。

      4. 参保人不得将本人的医保凭证借给他人，或冒用他人的医保凭证办理医保就医记账、费用报销。

      二、就医流程

      ＊参保人在医保就医过程中，应出示有效医保凭证，并配合定点医疗机构进行身份核实。

      ＊首次进行普通门诊（含急诊，下同）、产前门诊检查、门诊特定病种就医，请按规定办理相关手续。

      ＊新参保制发医保凭证期间，参保人员可凭办理参保登记所用的有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及办理医疗费用结算。

      三、城乡居民医保待遇标准

      参保人可按规定享受普通门诊、住院、门诊特定病种、指定单病种以及符合生育政策规定的生育医疗待遇。

      （一）普通门诊待遇标准

      参保人在选定的定点医疗机构进行门诊就诊，发生的属于本市社会医疗保险普通门诊药品目录范围内的基本医疗药费，由统筹基金按以下规定支付：

      参保人在实施国家基本药物制度的基层社区医疗机构门诊就医，一般诊疗费由统筹基金按70%比例支付。

      1.普通门诊选点流程

      （1）未成年人及中小学生：应选择1家基层医疗机构（简称 “小点”）及1家其他医疗机构（简称“大点”）作为其普通门诊就医的选定医疗机构。在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。在选择1家“大点”作为普通门诊就医的选定医疗机构前，须先选择1家“小点”作为普通门诊就医的选定医疗机构。

      （2）其他城乡居民：可选择1家“小点”作为其普通门诊就医的选定医疗机构。

      备注：

      由集体经济组织（或村委会）办理参保缴费的城乡居民（含按此种方式参保的未成年人及中小学生），首次参加城乡居民医保后，默认选定其参保缴费所在地的镇村卫生服务一体化基层定点医疗机构为其普通门诊就医的“小点”。其他参保人需自行办理“小点”选点。

      参保人选定镇村卫生服务一体化基层定点医疗机构为其普通门诊就医的“小点”的，还可在此“小点”的城乡居民医保普通门诊医疗服务网点进行普通门诊就医和记账结算。

      2.普通门诊改点流程

      在一个城乡居民医保年度（指每年1月1日到12月31日，下同）内，参保人未在选定的定点医疗机构发生普通门诊记账医疗费用，需变更选定定点医疗机构的，可到将选定的定点医疗机构办理改点并由参保人签字确认。

      参保人在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后，在1个城乡居民医保年度内原则上不予变更选定医疗机构。但如参保人确因病情需要、在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位、学籍改变、转学升学或因定点医疗机构资格变化等情形需变更选定定点医疗机构的，可携带相关证明资料到医保经办机构办理变更手续并由参保人签字确认。

      （二）一类门诊特定病种待遇标准

      目前，广州市一类门诊特定病种有以下27种：

      参保人患有上述一类门诊特定病种的，经指定定点医疗机构确诊并审核确认后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于一类门诊特定病种相应的门诊专科药品目录范围内的药费及一般诊疗费，由基金按规定比例支付，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下：

      （三）二类门诊特定病种待遇标准

      统筹基金支付二类门诊特定病种基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险二类门诊特定病种药品目录及诊疗项目目录范围。

      1．二类门诊特定病种的类别及审核确认

      除急诊留观外，其余病种都须经审核确认，一般情况下，审核确认业务都在定点医疗机构完成。

      *经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构（以下简称选定医院）。选定医院一经确定，原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到医疗保险经办机构办理变更手续。其中，分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制。

      *未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定病种医疗费用，与所确诊的门诊特定病种不相关的医疗费用，以及在非选定医院就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，统筹基金不予支付。

      2. 二类门诊特定病种待遇标准

      （1）急诊留院观察起付标准按参保病人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一保险年度计算1次。急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

      急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。

      （2）家庭病床起付标准按参保病人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日计算1次。家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

      （3）其他二类门诊特定病种不设起付标准，按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

      *重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录，按不高于每人每年250000元（含250000元）的标准纳入本市社会医疗保险统筹基金支付范围。

      *最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。

      （四）门诊诊查费待遇标准

      参保人按社会保险相关就医管理规定在指定定点医疗机构（名单公布于广州市医疗保障局政府网页）门诊就医时，每诊次发生的“门诊诊查费”（包括普通门诊诊查费、急诊诊查费、专家门诊诊查费）纳入社会保险基金支付范围，支付限额标准为每人每诊次最高7元，不足7元按实际发生金额支付，超出部分社会保险基金不予支付。“门诊诊查费”不纳入参保人员的普通门诊、门诊特定病种、城乡居民产前门诊检查、门诊接种狂犬病疫苗相应待遇限额计算。

      （五）门诊接种狂犬疫苗待遇

      门诊接种狂犬疫苗，统筹基金按参保人相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元。

      （六）产前门诊检查待遇标准

      参保人在符合生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查。统筹基金支付产前门诊检查的具体项目，参照本市生育保险规定的诊疗项目执行，不分甲、乙类，统筹基金按50%标准支付，统筹基金支付限额为每人每孕次300元。

       （七）住院待遇标准

      1．住院医疗费用中，个人应负担费用：

      ●自费费用。

      ●医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人员先自付部分比例以及超限额标准的费用。

      ●超出住院检验检查费限额部分的费用。

      ●起付标准及以下费用。

      ●共付段自付费用。

      ●统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。

      2.参保人每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例为：

      3．住院床位费每床日结算标准

      4．住院检验检查费限额

      备注：

      因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。

      5．注意事项

      （1）住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天的，须再支付一次起付标准费用。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，无需支付起付标准。

      （2）住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须由个人支付。

      （3）出院后因病情需要，符合入院标准的可再次入院治疗，与出院时间长短无关。

      （4）符合生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照我市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付标准按上述规定执行。

      （八）基本药物待遇标准

      参保人在实施国家基本药物制度的基层社区医疗机构就医，使用基本药物发生的费用，城乡居民医保统筹基金的支付比例在相应规定标准基础上增加10%。

      （九）统筹基金年度累计最高支付限额

      参保人住院、指定单病种、门诊特定病种、普通门诊以及符合生育政策规定的生育医疗费用，统筹基金年度累计最高支付限额为缴费基数的6倍。2019城乡居民医保年度统筹基金最高支付限额为236652元；2020城乡居民医保年度统筹基金最高支付限额为258006元。

      四、个人自付费用比例

      参保人使用社会医疗保险属于乙类的药品、诊疗项目及医用材料，个人先自付费用比例如下：

      五、大病保险待遇

      参保人无需另行缴费，还可在享受城乡居民医保待遇基础上享受大病保险待遇：

      （一）参保人住院或二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险资金支付60%。

      （二）参保人住院或进行二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险资金支付90%。

      （三）大病保险年度最高支付限额为40万元；连续参保2年及以上的参保人，年度最高支付限额为45万元；对属于享受医疗费用减免待遇的社会医疗救助对象的参保人，不设年度最高支付限额。

      六、异地就医

      （一）异地就医范围

      参保人属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的城乡居民社会医疗保险待遇：

      1.长期异地就医：参保人在境内（不含香港、澳门、台湾地区，以下简称境内）同一异地居住6个月以上，因病在异地选定的当地医疗保险定点医疗机构（以下简称异地医疗机构）住院、门诊特定病种就医。

      2.异地急诊：参保人在境内异地医疗机构急诊、抢救发生的符合规定的急诊留观或住院。

      3.异地转诊：本市参保人经本市医保经办机构确认后转异地医疗机构住院治疗的。

      4.政策规定的其它异地就医情形。

      （二）异地就医待遇

      1.长期异地就医、异地转诊的参保人员，应在异地发生费用前办理异地就医备案确认手续；异地急诊住院的参保人员，也可在急诊住院3个工作日内办理确认手续。

      2.已经办理异地就医确认手续的参保人员，在其备案地的异地联网指定医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，由异地联网指定医疗机构按相关规定给予记账结算；发生的符合规定的其他医疗费用，由本市医保经办机构予以零星报销。

      3.已与异地联网指定医疗机构办理记账结算的医疗费用,本市医保经办机构不再办理该次就医医疗费的报销。

      4.参保人未经确认的长期异地就医、异地转诊发生住院、门诊特定病种的基本医疗费用，统筹基金按35%比例支付，相应的起付标准为1000元。

      相关异地就医业务办理手续及资料，详见广东政务服务网站、广州医保微信公众号等官方公布内容。

      七、零星医疗费报销

      零星报销范围：

      （一）符合异地就医范围的基本医疗费用。

      （二）因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构记账结算的基本医疗费用。

      （三）参保人确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，经本市医保经办机构核准，在本统筹区内非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用。

      （四）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况（详见广东政务服务网站的相关办事指南）。

      经审核结算后，属于城乡居民医保基金支付的费用将直接拨付到参保人医保凭证中个人银行结算账户。参保人在结算医疗费用后超过1年未办理零星医疗费报销手续的，城乡居民医保基金不予支付。

      相关零星报销业务办理手续及资料，详见广东政务服务网站、广州医保微信公众号等官方公布内容。

      八、就医管理

      （一）参保人不得要求定点医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准后故意延长住院时间。

      （二）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定病种统筹待遇的部分，统筹基金不再重复支付普通门诊统筹待遇。

      （三）参保人不得伪造医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。

      （四）参保人个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处以违法行为涉及金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

      （五）参保人不得冒用、伪造医保凭证在社会保险定点医疗机构就医。

      （六）参保人不得将医疗保险基金支付的药品、诊疗项目、医用材料等违规转卖。

      九、温馨提示

      （一）本指南所称的基本医疗费用，是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，但不含个人按照规定比例先自付的费用以及超限额标准的费用。

      （二）在定点医疗机构就医过程中的门诊选点、门诊特定病种待遇确认、转诊转院等事项一般均可由定点医疗机构通过系统直接办理，参保人无需亲临医保经办机构。在就医过程中遇到问题，可直接到定点医疗机构医保办或医务部门咨询、反映。

      （三）本指南未尽之处，可通过以下方式查询：

      1．网站

      广东政务服务网站

      2．电话

      广州12345政府服务热线：（020）12345

      医院医保办电话：34403825

      3．亲临我市各医保经办机构